Si hay una patología frecuente y más ahora que ha aumentado la práctica deportiva es el esguince de tobillo. Y con el aumento de la práctica deportiva también un aumento del temido “esguince mal curado”. Los esguinces de tobillo se suelen clasificar según el grado, en I II y III, pero estas clasificaciones hacen referencia al daño que sufre el ligamento, algo que se lleva a cabo con pruebas complementarias. Clínicamente se hace referencia al grado de inflamación, inestabilidad y la presencia o no de hematoma. Yo no le doy tanta importancia al grado, lo importante son inmovilizaciones muy cortas o inexistentes así como tratamiento fisioterapéutico precoz. Pero vayamos al inicio de la patología, lo importante en primer lugar es descartar lesiones óseas, y para valorar si es preciso realizar un radiografía o no usaremos las reglas de Ottawa:
Atención Primaria: 2001. Volumen 28 – Número 02 p. 129 – 135
Descartado con las reglas de Ottawa o bien con una radiografía si precisa que no hay lesión ósea hay que explorar el tobillo para determinar si existe una inestabilidad objetiva. El tratamiento en primer lugar tiene que pasar por Fisioterapia. La gran mayoría se recuperan sin problemas pero los que no, recomendamos ser valorados por un especialista.
Para el tratamiento de un esguince de tobillo; La primera valoración debe ser muy importante para ver que estructuras tenemos afectadas. Debemos controlar la inflamación/edema del tobillo mediante técnicas de masaje (drenaje), radiofrecuencia y/o flossing. Controlaremos el dolor mediante electroterapia y electroacupuntura donde también ayudaremos a una buena regeneración de/los ligamentos afectados. Una vez hayamos controlado esto y sin descuidar la movilidad que la ganaremos desde el primer momento, insistiremos en la movilidad y ganancia de fuerza muscular. Es aquí cuando trabajaremos más activamente para fortalecer y ganar la estabilidad necesitaría.
Siempre que hagamos trabajo activo es muy recomendable el uso de unos 10/12 min de hielo local.
Nicolás Rodríguez
Col:2349
@nicolasfisio
Llegados a este punto nos podemos encontrar desde una inestabilidad franca de tobillo con inestabilidad objetiva más descrita por el paciente “se me va el tobillo” o tras meses de evolución que hayan más esguinces de repetición. O bien no objetivas con exploración física la inestabilidad pero referir el paciente que el tobillo falla en la vida normal o durante el deporte que haya iniciado. En este punto debemos de diferenciar con pruebas complementarias (no siempre se ve o se informa la lesión) entre rotura de algún ligamento o incompetencia del mismo, un impingemet de partes blandas tras esguince, algo cada vez más habitual, o bien una lesión del cartílago de astrágalo, una lesión osteocondral provocada por la torcedura.
Imagen de radiografía, TC y Resonancia Magnética de una lesión osteocondral astragalina.
En ambos casos y mandados por la clínica, es decir, si el paciente tiene síntomas de inestabilidad o dolor que limitan su calidad de vida, se puede realizar tratamiento quirúrgico. En los últimos años se ha desarrollado cada vez más la artroscopia de tobillo. Una técnica que nos permite realizar reparaciones ligamentosas mediante pequeñas incisiones con una recuperación más rápida para el paciente.
Mediante artroscopia podemos realizar exéresis del impingement de partes blandas, una hipertrofia del ligamento tibioperoneo anteroinferior más conocido como ligamento de Basset. Este ligamento puede aumentar su tamaño por esguinces de repetición y provocar un roce con astrágalo que provoca dolor y sensación de fallo por ese dolor.
Imagen de una hipertrofia del ligamento tibioperoneo anteroinferior que provoca una impronta en astrágalo
Por otro lado podemos realizar reparaciones del ligamento peroneo astragalino anterior, ligamento que más frecuentemente se lesiona en los esguinces de tobillo.
Imagen de ligamento peroneo astragalino anterior y su disposición
También mediante artroscopia realizamos tratamiento de las lesiones osteocondrales en la parte más anterior de cartílago astragalino.
Imagen artroscópica realizando microperforaciones en cúpula astragalina tras desbridar lesión osteocondral
Hay lesiones que previo estudio consideramos que hay que realizar por técnica abierta. También se puede realizar reparación ligamentosa con minima incisicón, mediante técnica de Böstrom modificada por Gould. O una reparación usando tendones de otra localización, como se realiza con los ligamentos cruzados de la rodilla. O incluso si las lesiones oteocondrales son sintomáticas y localizadas en región media de astrágalo tratarlas con cirugía abierta y osteotomía de maléolos.
Después de la cirugía artroscópica la recuperación depende de la técnica realizada. Pero intento no inmovilizar o hacerlo lo menos posible así como asesorarme desde el inicio por mis amigos fisioterapeutas e iniciar tratamiento por su parte lo antes posible. Después siempre echan un cable los readaptadores deportivos y así con un tratamiento multidisciplinar buscar los mejores resultados.
Seguiremos dando guerra, hasta pronto…
